Odwołanie od decyzji PZU – Skręcenie stawu skokowego – wzór

Jak napisać odwołanie od decyzji PZU za skręcenie stawu skokowego? Skręcenie stawu skokowego to jedna z najczęstszych kontuzji sportowych. Poszkodowany, który posiada wykupioną polisę, powinien otrzymać w takich okolicznościach odszkodowanie z tytułu poniesionej szkody.

Często zdarza się jednak, że firma ubezpieczeniowa odmawia wypłaty odszkodowania za skręcenie stawu skokowego. Nie inaczej jest w przypadku PZU. Warto pamiętać, że od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego można się skutecznie odwołać.

Aby maksymalnie uprościć Ci sporządzenie takiego pisma i odciążyć cię od konieczności spełnienia wszystkich formalnych wymogów przy konstruowaniu dokumentu – opracowaliśmy gotowy do wypełnienia wzór odwołania, które pobierzesz powyżej.

Przyczyny odmowy wypłaty odszkodowania za skręcenie stawu skokowego

Skręcenie stawu skokowego to uraz, którego doświadczyła w swoim życiu większość osób – zarówno aktywnych, jak i mniej aktywnych fizycznie. Niestety, odszkodowanie z PZU za skręcenie kostki wypłacane jest bardzo rzadko, a wynika to w głównej mierze z zasad przeprowadzania całej procedury odszkodowawczej.

Zgodnie z terminologią stosowaną przez firmy ubezpieczeniowe, odszkodowanie wypłacane jest za uszczerbek na zdrowiu. Ten wiąże się z naruszeniem sprawności lub upośledzeniem funkcji organizmu. Uszczerbek może być:

• długotrwały – powrót do zdrowia jest możliwy,
• trwały – nie ma szans na pełny powrót do zdrowia.

Najczęściej, odmowa wypłaty odszkodowania za skręcenie stawu skokowego wynika z następujących okoliczności:

• braków w dokumentacji medycznej – dokumenty związane z procesem leczenia i rehabilitacji świadczą o stopniu uszczerbku na zdrowiu, a ich dołączenie powinno okazać się skuteczną formą odwołania,
• wydania orzeczenia o stanie zdrowia bez badania pacjenta, na podstawie samej dokumentacji – w takim przypadku odwołanie polega na wnioskowaniu o skierowanie na badania do lekarza orzecznika.

Kiedy odwołanie od odmownej decyzji PZU jest zasadne?

Odwołanie od decyzji PZU za skręcenie stawu skokowego nie zawsze ma sens, choć prawo do złożenia odwołania przysługuje każdemu ubezpieczonemu. Z pewnością warto odwołać się od negatywnej decyzji ubezpieczyciela, jeśli uraz mieści się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej i stanowi skutek zdarzenia, które nie stanowi wyłączenia odpowiedzialności.

Na złożenie odwołania poszkodowany ma aż 3 lata od wydania decyzji przez PZU. Oczywiście, nie warto jednak zwlekać ze złożeniem pisma tak długo – najlepiej wnieść odwołanie natychmiast po zgromadzeniu niezbędnej dokumentacji.

Skuteczne pismo odwoławcze sprowadza się do wskazania decyzji, od której składane jest odwołanie oraz do wykazania i uzasadnienia, na czym polega niesłuszność decyzji odmownej. Odwołanie nic nie kosztuje i nie wyłącza prawa dochodzenia wypłaty odszkodowania przed sądem.

Natomiast w sytuacji, kiedy:

• zakres ochrony ubezpieczeniowej nie obejmuje skręcenia stawu skokowego,
• kiedy skręcenie stawu skokowego było następstwem zdarzenia, określonego w jako wyłączenie odpowiedzialności (np. skutkiem nadmiernego spożycia alkoholu),

nie ma sensu odwoływać się od decyzji ubezpieczyciela. Poszkodowany powinien sprawdzić, czy skręcenie kostki mieści się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej  – jest to opisane w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) wykupionej polisy.

W jaki sposób opisać skręcenie kostki w piśmie do ubezpieczyciela?

Wiele osób zastanawia się, jak opisać skręcenie stawu skokowego do PZU, aby zwiększyć swoje szanse na pozytywne rozpatrzenie wniosku o wypłatę odszkodowania.

Chociaż o uraz tego typu nietrudno – wystarczy postawić nogę na nierównej powierzchni lub skoczyć i wylądować na nierównym podłożu – aby skręcona kostka uniemożliwiała normalne przemieszczanie się, to niełatwo jest jednocześnie opisać taką kontuzję w sposób, który jednoznacznie wskazuje na rodzaj doznanego urazu.

Warto pamiętać, że pierwsze objawy skręcenia stawu skokowego to ból i obrzęk okolic stawu. Często towarzyszy im też stan zapalny. Co ważne, skręcenie stawu skokowego kategoryzuje się w 3 stopniach uszkodzenia ciała:

• pierwszy stopień to skręcenie stawu skokowego z łagodnym obrzękiem i bólem, a także z ograniczoną ruchomością stawu,
• drugi stopień to skręcenie stawu skokowego charakteryzujące się brakiem stabilizacji, skręceniu towarzyszy znaczny ból, wyraźny obrzęk oraz ograniczenie ruchomości,
• trzeci stopień to skręcenie stawu skokowego z całkowitym zerwaniem więzadeł torebki stawowej, kontuzji towarzyszy duży obrzęk i silny ból.

Natomiast poszkodowany powinien skupić się na opisie okoliczności skręcenia stawu, co będzie szczególnie istotne, gdy doszło do niego w miejscu pracy. Jeśli skręcenie stawu nastąpiło z winy pracodawcy, poszkodowany może dochodzić swoich roszczeń z ZUS, a także z polisy pracodawcy.

W przypadku skręcenia kostki na skutek poślizgnięcia się – np. z powodu nieodśnieżonego chodnika – odszkodowania można żądać od właściciela drogi. Jeżeli skręcenie kostki wiązało się z nieszczęśliwym wypadkiem, to poszkodowany może dochodzić wypłaty odszkodowania jedynie z własnej polisy NW lub NNW.

Jakie dokumenty potrzebne są do wypłaty odszkodowania za skręcenie kostki?

Odszkodowanie z PZU za skręcenie i naderwanie stawu skokowego może zostać przyznane dopiero po złożeniu odwołania od pierwotnej decyzji odmownej. Na wypadek konieczności odwołania się od odmowy wypłaty świadczenia poszkodowany powinien przygotować:

• faktury lub rachunki za zakup leków, lub sprzętu ortopedycznego,
• dokumentację medyczną potwierdzającą konieczność zakupu leków lub sprzętu ortopedycznego,
• wykaz tras pokonanych transportem własnym lub zbiór biletów za dojazd do placówek medycznych wraz z dokumentacją medyczną, która potwierdza konieczność odbycia takich wizyt,
• zaświadczenie o utraconych dochodach (w przypadku braku możliwości wykonywania pracy),
• oświadczenie opiekuna, rachunek za opiekę (w przypadku korzystania z pomocy opiekuna).

Podsumowując

Oprócz wszystkich wymaganych w piśmie odwoławczym danych formalnych, konieczne jest także należyte uzasadnienie odwołania do PZU. Tutaj należy wskazać, że skręcenie stawu skokowego mieści się w ochronie ubezpieczeniowej lub nie znajduje się w wykluczeniach odpowiedzialności odszkodowawczej.

Co więcej, składając odwołanie od decyzji PZU za skręcenie stawu skokowego, koniecznie należy przestrzegać terminów na złożenie odwołania, ponieważ uchybienie terminu skutkować będzie odmową wypłaty odszkodowania.

Jeśli natomiast zakład ubezpieczeń pomimo złożonego odwołania nadal nie chce wypłacić odszkodowania, można zwrócić się do kancelarii odszkodowawczej o udzielenie prawnej pomocy, można też poprosić o pomoc Rzecznika Finansowego albo wejść na drogę sądową.

Jak można się łatwo domyśleć, uzyskanie odszkodowania przy skręceniu stawu skokowego nie jest łatwe, bo zakład ubezpieczeń będzie bronić się rękoma i nogami, aby tego odszkodowania nam nie wypłacić, gdyż leży to w ich interesie.

Dlatego w sprawie odszkodowania najlepiej od razu złożyć odwołanie w oddziale towarzystwa ubezpieczeniowego (w wybranej placówce należącej do firmy ubezpieczeniowej) lub wysłać odwołanie drogą listowną, listem poleconym ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru.

Grzegorz Szwaciński

Jesteśmy legalnie działającą firmą, dane firmy to: Grzegorz Szwaciński, NIP: 665-259-59-85, REGON: 369166329, ul. Energetyka 2/18, 62-510 Konin.